Centro de Osteopatía
Lloréns

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La Osteopatía, en las lesiones mandibulares ( II )

Técnicas de normalización en ATM

En primer lugar y antes de realizar cualquier manipulación a nivel articular en la ATM y en cualquier otra articulación es necesario trabajar el tejido blando, en el caso de la ATM, el tratamiento de tejido blando se limitará a trabajar sobre puntos gatillo que encontremos sobre todo en el músculo temporal y masetero y la elongación de los mismos. Posteriormente realizaremos unas movilizaciones pasivas para descongestionar la articulación, y luego si el paciente lo requiere aplicaremos técnicas miotensivas o estructuradas. Las técnicas estructuradas, como hemos dicho anteriormente no pueden ser realizadas en pacientes con artrosis o pérdida de masa ósea.

APERTURA MANDIBULAR. Paciente en decúbito supino, colocamos una mano en la frente del paciente sujetando su cabeza y con la otra cojemos el maxilar inferior y lo atrapamos con el ángulo que forman pulgar e índice, presionando para forzar la apertura suavemente (foto 1). Esta técnica la complementaremos con el paciente sentado, sujetando su frente con una mano y con la otra cojemos su maxilar inferior colocando el pulgar dentro de su boca y el índice en su barbilla para realizar una antepulsión.

ELONGACION DE TEMPORAL Y PTERIGOIDEOS. Paciente en decúbito supino, realizamos una rotación de la cabeza. El terapeuta coloca una mano en la parte frontal de la cabeza del paciente y la otra la situamos en el lateral del mentón. Realizamos una lateralización del maxilar inferior hasta encontrar un punto de resistencia. Pedimos al paciente que haga una suave resistencia muscular en sentido contrario, en la fase de relajación ganamos grados de movilidad.


ELONGACION DEL TEMPORAL Y MASETEROS. Paciente en decúbito supino. Desde un lado colocamos una mano en la parte posterior del cuello y la otra mano atrapamos el mentón con el ángulo formado por nuestro pulgar y dedo índice llevando la apertura hasta un punto donde encontremos resistencia. En este punto pedimos al paciente que cierre la boca con suavidad resistiéndonos a este movimiento, en la fase de relajación podremos elongar un poco más ganando grados de apertura. Con este ejercicio también estamos trabajando sobre los pterigoideos laterales por intervenir en la antepulsión.

TECNICA DE NORMALIZACION DE LA ATM. Paciente sentado, el terapeuta se sitúa delante y atrapa el maxilar formando una pinza con sus dedos 2º y 3º dentro de su boca y el pulgar en la parte inferior del mentón. Sujetamos la cabeza con la otra mano situando esta en la frente y el antebrazo ligeramente apoyado para reforzar la fijación. Se realiza una tracción tirando hacia abajo y hacia adelante del maxilar inferior (foto 4). Esta técnica se usa para descoaptar bilateralmente, podemos hacerlo en solo una de las articulaciones traccionando un poco lateralmente a la vez que tiramos hacia abajo y hacia adelante. Se recomienda poner en el borde de la dentadura del paciente una gasa para evitar cortes.

ATENCION , esta técnica no puede realizarse en pacientes de edad avanzada o pacientes que puedan padecer algún proceso degenerativo a nivel de ATM. En este caso sólo realizaremos las movilizaciones pasivas y miotensivas explicadas anteriormente. Si nos encontramos ante un paciente con artrosis muy avanzada o una gran descalcificación se recomienda realizar únicamente técnicas de elongación pasivas.

TRATAMIENTO DE PUNTOS GATILLO. Los puntos gatillo son zonas de tensión que se localizan en determinados músculos y que su tratamiento nos facilitará la posterior elongación muscular y normalización osteopática. Se realiza una presión justo en el punto doloroso del músculo que irá aumentando progresivamente a medida que la tensión se vaya reduciendo. Es importante también el ángulo en el que realizamos la presión, para ello probaremos distintos ángulos hasta descubrir el más sensible.

     En el caso del temporal con el paciente en supino nos colocamos a la cabecera de la camilla, situamos una mano en la zona temporo-parietal del lado que vamos a tratar y con el dedo medio de la otra realizamos la presión sobre el punto doloroso.

     Para el masetero con el paciente en decúbito supino, agarramos el mentón con una mano y con el dedo medio de la otra mano presionamos sobre el punto doloroso.

El movimiento respiratorio primario

  William Garner Sutherland descubre en los años treinta la existencia de movimiento desconocido hasta entonces en el cerebro, y lo denomina movimiento respiratorio primario. Hasta entonces la teoría nos decía que los huesos del cráneo una vez cerradas las fontanelas quedaban soldados y no existía movimiento salvo en el maxilar inferior y oído. Posteriormente demostró que estos movimientos se producen por la fluctuación del líquido cefalorraquídeo que rodea el cerebro y la médula espinal y que la movilidad sacra estaba sincronizada con la movilidad craneal por la continuidad de la duramadre desde su inserción en el occipucio hasta la segunda vértebra sacra.     

     La duramadre presenta una capa endotelial insertada al periostio de la bóveda craneal tapizando la pared ósea, transmitiendo el movimiento a todo el cráneo como se explicará más adelante.

     El líquido cefalorraquídeo fluctúa a través de los espacios subaracnoideos que rodean el sistema nervioso central y cavidades ventriculares encefálicas. El líquido está en continua renovación, se produce en los plexos coroideos de III y IV ventrículo y se reabsorbe a nivel de las vellosidades aracnoideas de los senos venosos de la duramadre. Es a todo esto lo que se denomina movimiento respiratorio primario, llamado así ya que surge en el 5º mes de vida uterina. Este mecanismo tiene dos fases distintas:

• Fase inspiratoria o de expansión. El cráneo efectúa un ensanchamiento transversal y disminuyen en su plano anteroposterior, todos los huesos del cráneo se mueven como un mecanismo de ruedas dentadas con un principal motor, la sínfisis esfeno-basilar. Poco después llegaremos a una fase neutra en la que el movimiento desaparece.
  
• Fase de espiración o de reabsorción. El cráneo sufre el movimiento inverso a la inspiración, anteroposteriormente aumenta su diámetro y disminuye en su plano transversal.
  

El ritmo craneal oscila según cada individuo entre 3 y 12 ciclos por minuto. Un estado patológico ya sea fiebre, insomnio, un estado de coma, hiperquinesia en niños, el miedo, puede acelerar o reducir este ritmo.

     El LCR tiene numerosas funciones, elimina productos de catabolismo celular, actúa a nivel inmunológico, es medio de transporte para la hormona B-endorfina entre otras inhibidoras del dolor y es colchón de presiones para muchas estructuras. El líquido mediante la prolongación con el sistema linfático llega a todos los espacios intercelulares y numerosos estudios han demostrado encontrar LCR en terminaciones nerviosas periféricas, piel, órganos, etc.

Biomecánica craneal

El esfenoides junto con el occipucio son el eje de la biomecánica a nivel craneal. Se relaciona directamente con vómer, etmoides, palatinos, frontal, parietales, temporales, cigomas, occipucio y tubérculos maxilares. Tiene un eje transverso que durante la fase de inspiración mueve la extremidad anterior hacia abajo y la extremidad posterior hacia arriba, y en espiración al contrario.

     Vamos a exponer un ejemplo de como se mueven todos los huesos del cráneo en una fase de inspiración o de expansión:

• Esfenoides. Su extremidad anterior se mueve hacia abajo y la posterior hacia arriba. Las alas mayores se desplazan hacia adelante y abajo.
• Occipital. Su eje de rotación transversal hace que se mueva hacia adelante y hacia arriba. Es clave para el movimiento de los parietales y temporales.
• Parietales. Se describe un eje en cada uno de los huesos que va desde el borde coronal hacia dentro del bregma, para ir hacia la protuberancia parietal en dirección posterolateral. Se produce una rotación externa llevando el ángulo mastoideo hacia delante y hacia fuera.
• Frontal. La parte superior se mueve hacia atrás y hacia arriba, el cigoma va hacia delante.
• Temporales. Se produce una rotación externa. Es un hueso muy relacionado con las lesiones a nivel de la ATM gracias a que en él se insertan masentero, músculo temporal, esplenios y esternocleidomastoideo. Además a través de los temporales atraviesan el ganglio semilunar del trigémino, nervio facial, arteria carótida interna, vena yugular interna, arteria occipital y otros nervios y vasos.
• Maxilares. Los superiores se articulan entre si con los huesos nasales, frontal y etmoides, molares, cornetes inferiores, palatino y vómer. Giran en rotación externa produciéndose una separación transversal de las carillas masticatorias. Se relaciona con los maxilares el nervio trigémino en su rama maxilar. Las disfunciones del maxilar superior pueden provocar neuralgias, rinitis, sinusitis, dolor de muelas.
• Vómer. La parte anterointerna se desplaza hacia arriba alrededor de un eje transverso en el centro.
• Etmoides. A través de un eje transverso se desplaza la parte posterior hacia abajo y la anterior hacia arriba.

La alteración del ritmo de creación, absorción y circulación del LCR pueden estar causadas por traumatismos, lesiones mecánicas en la espalda en general, tensiones emocionales, sinusitis, asma, etc. Suelen acompañar también alteraciones en la posición o movimiento de uno o varios huesos del cráneo y también alterar el funcionamiento de los tejidos nerviosos.

     La osteopatía sacro-craneal se encarga de realizar un diagnóstico de cómo se realiza el movimiento del LCR, de qué estructuras a nivel craneal tienen restringido su movimiento y por supuesto, devolver la movilidad cuando es necesario. Está indicado el tratamiento sacro-craneal en disfuncionamientos de cabeza y cara, neuralgias (faciales, oculares, dentales), cefaleas, jaquecas, vértigos, insomnio, sinusitis, rinitis, aumento de la presión intraocular, perturbaciones en el aprendizaje, equilibrio, escritura.

     La escama del occipucio es el lugar donde se adaptan los cambios de presión del LCR, la técnica de compresión del 4º ventrículo que realiza un osteópata reduce la capacidad de adaptación de esta escama, esto conlleva que la presión hidráulica intra-craneal aumente y se vuelva a orientar de nuevo a lo largo de las vías que dispone. La compresión del 4º ventrículo facilita el movimiento y el intercambio de líquido y este aumento es beneficioso salvo en casos de hemorragia intra-craneal y de aneurisma cerebral.

Lesiones craneales en el neonato

El parto es el momento más complicado para el cráneo del niño, el estrecho espacio de la pelvis de la madre lo comprime irremediablemente produciendo en muchos casos lesiones mecánicas a nivel craneal, mucho más acrecentadas en el caso de que el niño tenga que ser ayudado en su salida con fórceps o ventosas.

La mejor prevención es normalizar la estructura craneal del recién nacido, antes de que el cráneo se osifique evitando o disminuyendo deformaciones. La compresión del cráneo del niño durante el parto pueden ocasionar heridas en los nervios craneanos que pueden manifestarse en un retraso del lenguaje o en su coordinación para caminar; o años más tarde con una mala capacidad de concentración, dislexia, problemas de comunicación con otros niños, incluso autismo.

     A nivel mecánico las consecuencias a largo plazo pueden traducirse en problemas cervicales, cefaleas, en muchos casos requieren ortodoncias por problemas en el maxilar superior; e incluso por la función del MRP en el sistema inmunológico, una mayor propensión a desarrollar caries.

Javier Lloréns.

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